【以案说医】缪灿铭：和解少阳枢机、宁心安神医治心悸

  ▲缪灿铭，广东省名中医，广州中医药大学硕士生导师、教授，中山市中医院原副院长，大内科主任，主任医师，从事医疗临床作业近四十年，致力于中医内科、心血管内科的临床研讨，拿手医治内科杂症、心血管类疾病、心脏类疾病、高血压等疾病。

  医案是中医临床实践的记载，体现了医治过程中理、法、方、药的详细运用，是医家诊治疾病思维过程的体现。历代名家医案是中医药宝库中的珍宝。咱们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

  2月余前精力压力大，渐渐的呈现胸闷，心悸，胸骨后炙烤感，汗多，阵发性全身发热，汗出，四肢乏力，口干口苦，心电图：房性心律。

  刻诊：心悸、胸闷，胸胁不舒，胸骨后炙烤感，汗多，阵发性全身发热，汗出，精力欠佳，面色无华，表情焦虑，易严重，四肢乏力，口干口苦，无恶寒，无头晕头痛，纳呆，睡觉欠佳，小便正常，大便烂。舌昏暗瘦弱，苔根部黄腻，脉细稍数。

  方药：柴胡加龙骨牡蛎汤加减：柴胡10g、桂枝10g、龙骨25g（先煎）、牡蛎25g（先煎）、白芍10g、党参15g、黄芩10g、法夏10g、大枣10g、生姜10g、炙甘草5g、黄芪20g、郁金10g，上方加水800mL，煎取200mL，每日一剂，连服7剂。

  服用前方后上述症状减轻，觉阵发性胸部及背部闷痛，时有刺痛，疲倦乏力，善嗟叹，心悸显着减轻。纳眠一般，二便调。舌昏暗瘦弱，苔根部黄腻，脉细涩。

  现在以胸闷胸痛为主，痛苦性质为闷痛、刺痛，气机不畅，血瘀内停，病位在胸怀、中焦，故予血府逐瘀汤加减，拟方如下：生地20g、桃仁10g、红花10g、枳壳10g、赤芍10g、柴胡10g、川芎10g、桔梗10g、牛膝15g、当归10g、延胡索15g、熟地15g、甘草5g，上方加水800ml，煎至200ml，每日一剂。连服4剂。

  复诊时诉已无心悸，胸闷痛减轻，仍觉阵发性发热、汗出如前，睡觉欠佳，纳可，二便调。舌暗红，少苔，舌根部苔薄黄，脉弦细。复查心电图：窦性心律，正常心电图。三诊时服药后胸闷及心悸已缓解，以汗出、潮热为主症，结合舌脉，以滋阴降火、固表止汗为法，拟当归六黄汤加减，拟方如下：生地20g、熟地15g、当归10g、黄芪30g、黄柏10g、黄连5g、黄芩10g、合欢皮15g，上方加水800ml，煎至200ml，每日一剂。连服4剂。

  2015年12月30日，电话随访，诸症皆愈。嘱患者留意坚持心情舒畅，定时复查。

  该患者为房性心律，是临床上常见的心律失常之一，归于中医学心悸的领域。《伤寒论》中初次提出了肝郁致悸的理论，如“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便晦气，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主”。《古今医统大全》也云“肝出谋虑，游魂散守，恶动而惊，重治于肝经”，提出了惊悸从肝论治。柴胡加龙骨牡蛎汤是小柴胡汤类方，柴胡、黄芩之治重在肝胆，柴胡疏解少阳经中邪热，疏利肝胆，条畅气机，以解少阳气郁，配黄芩之苦寒，清少阳胆腑之郁热。党参、黄芪温补心气，龙骨、牡蛎重镇安神。并加用桂枝汤，补中州而一身之气得以周转，营卫谐和之意。在徐灵胎《伤寒论类方》中有云：能治肝胆之惊痰，以之治癫痫必效。故临床上常将此方医治神志疾病然。本病由情志诱发的心悸，用此方作用亦佳。二诊患者胸闷痛、刺痛，气滞血瘀，故予血府逐瘀汤加减活血化瘀，行气止痛。三诊见阵发性发热、出汗，苔少，脉细，阴虚体现，当归六黄汤中当归养血增液，血充则心火可制；生地、熟地入肝肾而滋肾阴；盗汗因水不济火，炽热熏蒸，故潮热盗汗，遂予黄柏、黄连、黄芩泻火除烦坚阴；黄芪固表止汗。药后症状缓解。

  因为每个人的体质和病况不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案患者其时的病况。未经中医辨证诊治，不得照搬运用本案中的处方和剂量。广大读者如有需求，应前往正规医院诊治，避免贻误病况。■

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